什么是药物性肾损害？

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）既往也称急性肾衰竭，是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内急性减退或丧失导致的临床综合征，并可导致多脏器、多系统受累。AKI 是一种潜在可逆的疾病，早期、积极的干预可使患者的肾功能一定程度的逆转，但若治疗不当也可进展为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），甚至直接进展为终末期肾脏病需肾脏替代治疗。

【资料图】

药物性肾损害是指由药物引起的肾脏结构或功能损害，临床也称为药物性肾病，是AKI中占比较高的类型之一。大约20%的社区和医院获得性急性肾衰竭发作是由药物引起的。在老年人中，药物引起的肾毒性的发生率可能高达66%。

肾脏为什么容易发生药物损害？

1）肾脏血流丰富：肾脏的血液供应占心输出量的25%，而肾脏的重量只占人体体重的0.4%，故肾脏是人体内血流量最丰富的脏器。大量药物及其代谢产物随血液流到肾脏，对肾脏产生直接毒性作用。

2）肾小球毛细血管内皮细胞及肾小管上皮细胞表面积较大：肾脏的这一特征增加了药物在体内形成的抗原-抗体复合物在肾小球上沉积的机会，同时也增强了药物对肾小管的直接毒害作用。

3）肾脏耗氧量大：肾脏组织代谢活性高，需要充分的血液和氧供应。在缺血、缺氧情况下，肾脏对药物的敏感性会增强，因此会增加产生药物性肾损害的可能性。

4）肾小管的逆流倍增机制：肾小管对水有重吸收作用，药物在肾小管腔内被浓缩，药物浓度升高并持续蓄积，进而引发中毒性肾病。

药物性肾损害转归如何？

1）延长住院天数、增加死亡率：研究发现，AKI患者的平均住院天数随肾损伤严重程度波动在16-24天，同期非AKI患者的平均住院天数仅10天。综合性医院住院患者AKI病死率为18.57%，同期非AKI住院患者死亡率仅0.92%。

美国ICU患者中，AKI患者平均住院天数为16天，同期非AKI患者住院天数仅6天，AKI需要肾脏替代治疗患者的死亡率高达60%。需要肾脏替代治疗（血液净化）患者死亡率高达28.26%。

2) 转为慢性肾衰竭：药物性肾损的患者，停药后约50%的患者肾功能恢复正常，约6.4%患者死亡，其余均残留不同程度的肾功能损失，转为慢性肾衰竭。

易导致AKI的药物有哪些？

PART.

01

抗生素、造影剂和非甾体类抗炎镇痛药是既往导致AKI的前3类药物。

但近来来的情况已有改变，西方国家资料显示，近年抗生素所致AKI已明显减少，而非甾体类抗炎镇痛药、血管紧张素转换酶抑制剂、抗肿瘤药物和抗病毒药物所致AKI呈上升趋势，这种趋向值得重视。

抗生素引起肾损害主要集中在头孢类、氨基糖苷类和磺胺类。头孢菌素类药物的肾损害机制主要是直接肾毒性作用，多见于第一和第二代头孢菌素类药物，但临床上也已见第三代头孢菌素类药物头孢哌酮和头孢噻肟钠引起的肾损害。氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星、阿贝卡星和异帕米星等与剂量相关的耳、肾毒性反应出现较多，中等剂量使近曲肾小管上皮细胞肿胀，大剂量时产生急性坏死，引起间质性肾炎，从而出现蛋白尿、血尿、管型尿等肾损害，严重者发生。磺胺类药物的原形和代谢产物均经肾排泄，当原尿中药物浓度过高或在酸性尿液中，药物在肾小管内易析出结晶，损伤肾小管上皮细胞，并堵塞肾小管和集合管引起肾损害。

含碘造影剂通过收缩肾血管直接引起肾灌流量下降，损害肾小管上皮细胞及氧自由基损伤，渗透性肾病导致急性肾小管坏死等。故应尽量用最低有效剂量，选用低渗透性造影剂，并且在使用前后充分水化。

非甾体抗炎药以非诺洛芬、布洛芬、吡罗昔康、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、柳氮磺胺吡啶、对乙酰氨基酚、阿司匹林、复方美沙芬、消炎痛和芬必得等引起的肾损害报道较多，选择性环氧化酶2抑制剂如塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等亦能引起肾损害，需注意水杨酸类药物对肾的损害是随着年龄而增加的。

PART.

02

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂可引起急性过敏性间质性肾炎、肾功能下降。

ACEI广泛用于降压、减少尿蛋白和延缓肾功能衰竭等临床治疗，但同时也可使血肌酐明显升高致肾损害，血肌酐大于3mg/dl须谨慎使用，使用时要定期检测血肌酐及血钾的水平。

抗肿瘤药：常用的顺铂、卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鸟嘌呤、5-氟尿嘧啶、a-干扰素、白介素-2、长春新碱、博来霉素和阿霉素等都有肾毒性；原有肾功不全或曾使用有肾毒性抗生素者使用顺铂后肾受损程度更严重。

免疫抑制剂：神经钙蛋白抑制剂环孢素、他克莫司、雷帕霉素靶点抑制剂和甲氨蝶呤等大剂量或长期使用引起肾血管收缩可导致肾损害。

感冒药：感冒患者自行去药店买药的现象较普遍，由于缺乏医药知识，不注意药物的成份及含量，多药并用，势必加重其毒性，过量的对乙酰氨基酚所生成的毒性代谢产物同样可损害肾脏，造成肾细胞坏死，特别是合用水杨酸钠或咖啡因时，更易损伤肾脏。

抗病毒类：以阿昔洛韦引起肾损害最多，有报道低剂量静脉滴注也可引起AKI，提示与特发性或免疫因素有关。还有利巴韦林、抗乙肝病毒药阿德福韦、抗巨细胞病毒药西多福韦和抗HIV药替诺福韦均有肾毒性。抗真菌类：两性霉素B肾毒性大，且与用药总量、合并用药和基础肾脏疾病等有关，不要首选。其他：氟喹诺酮类、替硝唑、甲硝唑、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、四环素、多粘菌素和利福平等也有肾毒性。氨苯蝶啶、呋噻咪和噻嗪类利尿剂致肾损害是多方面的，可引起水电解质紊乱、缺血性肾小管坏死等、急性间质性肾炎、高尿酸血症和低钾血症间接损害肾脏。降尿酸药别嘌呤醇可能诱发过敏性间质性肾炎，苯溴马隆等促尿酸排泄药可因肾内尿酸盐结晶导致肾损害。西米替丁、法莫替丁、肠炎灵、低分子右旋糖酐、抗惊厥药卡马西平和苯妥英钠、重金属汞、铅、金和砷、外用药关节镇痛膏和糖皮质激素均可致肾损害。

本文小结

综上，药物性肾损害在各国都有着不低的发生率，尤其以发展中国家为主，上述所列举的容易导致肾损害的药物中，不少是临床常用药，需引起临床医生的高度警惕。

临床医师需严格参阅药物的代谢途径、给药时间、给药途径、用药剂量、浓度及药物配伍禁忌等进行处方，根据患者年龄、个体差异、生理状态、合并基础疾病等资料综合评估，避免肾毒性药合用。同时还应密切观察用药后反应，积极采取预防措施，避免或减少药物性肾损害的发生。

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